Туберкулез у ВИЧ-инфицированных больных протекает злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию вследствие выраженного иммунодефицита.
Выявление больного с распространенным и прогрессирующим туберкулезом служит сигналом к необходимости целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию. В то же время, больных СПИДом следует рассматривать как потенциальных больных туберкулезом.
Основное влияние ВИЧ-инфекции выражается в скорости прогрессирования клинически выраженного туберкулеза у лиц, ранее инфицированных микобактериями туберкулеза.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех вариантах:
- первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
- одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
- развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе).
Тяжесть клинических проявлений туберкулезного процесса тем больше, чем меньшее количество CD4+ клеток циркулирует в периферической крови. При неблагоприятном для жизни прогнозе у лиц с сочетанной патологией в иммунограмме наблюдается резкое снижение количества CD4+ лимфоцитов, в таких случаях прогрессирование туберкулеза на фоне химиотерапии в 30% случаев приводит к летальному исходу.
Основными клиническими проявлениями туберкулеза на фоне ВИЧ- инфекции являются астения, постоянная или интермиттирующая лихорадка, длительный кашель, значительное снижение массы тела, диарея, увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых), плотной консистенции, бугристых, плохо смещающихся при пальпации. Выраженность симптомов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, в значительной мере зависит от степени угнетения клеточного иммунитета.
Более выраженная клиническая симптоматика наблюдается у больных, у которых туберкулез возник на фоне ВИЧ-инфекции, чем у больных туберкулезом, которые позднее инфицировались ВИЧ и заболели СПИДом.
Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный туберкулез). Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы и менингиальные оболочки, а также плевра. У многих больных снижается туберкулиновая чувствительность, при этом частота отрицательных реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ лимфоцитов.
При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие и распространенные процессы, такие, как милиарный туберкулез и менингит.
Химиотерапия туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных больных является высокоэффективной. Обычным аспектом лечения больных туберкулезом и СПИДом является одновременное назначение нескольких антиретровирусных препаратов.
ВИЧ-инфицированные больные с чувствительными формами туберкулеза в интенсивной фазе химиотерапии в течение 2—3 месяцев получают четыре основных противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол.
При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в течение 18—22 мес.
СПИД — не чума и не холера. Заразиться случайно СПИДом практически невозможно. Только сам человек в результате своих осознанных, но безрассудных действий может поставить себя и своих близких в такие условия, когда риск инфицирования будет очень высок и неизбежно заражение туберкулезом.
Результаты и эффективность лечения ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом зависят от ранней диагностики, своевременности и правильности лечения, которое обязательно должно быть пройдено до конца.
Кульбарам Темирова,
заместитель директора АОЦФП им.К.Курманбаева по стратегическому развитию.
