10 вопросов об ОСМС

В редакцию «АП» поступает немало звонков и писем, касающихся обязательного соцмедстрахования. Поэтому сегодня на самые частые из них отвечает директор филиала по Акмолинской области НАО «Фонд социального медицинского страхования» Алия Жусупова.

— Сначала сразу поясню: с 1 января 2022 года в связи с повышением размеров минимальной заработной платы (МЗП) и месячного расчетного показателя (МРП) изменились размеры взносов и отчислений на обязательное социальное медицинское страхование. Работодатель – 3% от заработной платы работника, но не более 18 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. Важно помнить, что, если сотрудник относится к одной из 15 льготных категорий, то производить отчисления за него не нужно. Работники, в том числе получающие доходы по договорам ГПХ (гражданско-правового характера) – 2% от своего дохода, но не более 12 тыс. тенге, так как объект исчисления не должен превышать 10 МЗП. Индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся частной практикой – 5% от 1,4-кратного размера МЗП или 4 200 тенге.

Самозанятые граждане платят ЕСП: для жителей города – это 1 МРП или 3 063 тенге; жителей села – 0,5 МРП или 1 531,5 тенге. Самостоятельные плательщики – 5% от МЗП или 3 000 тенге. Государство платит за 15 льготных категорий граждан – это свыше 11 млн человек.

— Давайте напомним, что такое единый совокупный платеж (ЕСП) и кто может его оплачивать.

— К плательщикам ЕСП относятся официально нетрудоустроенные люди, которые работают без регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или без образования юридического лица, при этом они не могут использовать труд наемных работников. Размер ЕСП для жителей городов Нур-Султан, Алматы, Шымкент и городов областного значения составляет 1 МРП = 3 063 тенге, для жителей остальных населенных пунктов размер ЕСП составляет 0,5 МРП или 1 531,5 тенге. Как вы знаете, в состав ЕСП входят обязательные пенсионные взносы (30%), социальные отчисления (20%), подоходный налог (10%) и взносы на обязательное социальное медицинское страхование (40%).

— Первый вопрос от читателя: «Состою на учете с астмой. Недавно мне прекратили выдавать лекарственные средства, которые я ранее получала, сославшись на то, что я не застрахована. Насколько это правомерно?»

— Астма относится к социально значимым заболеваниям, которые требуют динамического наблюдения. Пациент должен быть обеспечен необходимыми лекарственными средствами независимо от того, застрахован он или нет. Поэтому медработники не вправе отказать в медицинской помощи или лекарственном обеспечении, которые входят в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

— Расскажите, какие медицинские услуги могут получить пациенты с социально значимыми заболеваниями?

— Наблюдение социально значимых заболеваний проводится в поликлинике по месту прикрепления пациента или в специализированных центрах: туберкулез – в противотуберкулезных центрах, ВИЧ – центрах по профилактике и борьбе со СПИД, хронические вирусные гепатиты и цирроз печени – поликлинике по месту прикрепления или центре гастро- и гепатологии, злокачественные новообразования – в центре онкологии, сахарный диабет – в поликлинике по месту прикрепления, психические, поведенческие расстройства – в центре психического здоровья, детский церебральный паралич – в поликлинике по месту прикрепления. При остром инфаркте миокарда первые полгода – в поликлинике по месту прикрепления, туда же обращаются пациенты с ревматизмом, системными поражениями соединительной ткани, дегенеративныыми болезнями нервной системы, демиелинизирующими болезнями центральной нервной системы, орфанными заболеваниями. Периодическое плановое посещение узких специалистов, диагностические исследования (инструментальные и лабораторные), а также прием участковым врачом и медсестрой, лекарственное обеспечение входит в перечень лечения социально значимого заболевания на амбулаторном уровне. При обострении хронического заболевания или требующемся плановом оздоровлении такой пациент может госпитализироваться в дневной или круглосуточный стационар.

— Следующий: «Дали направление на КТ легких, я позвонила в организацию, с которой сотрудничает моя поликлиника, и мне сказали, что я могу пройти исследование только через полтора месяца. Что делать в этой ситуации?»

— Необходимо вернуться к терапевту и взять направление в другую клинику. Кроме того, пациент может сам найти организацию, где то или иное обследование доступно в более короткий срок, и сообщить о нем своему лечащему врачу. Поликлиника и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами. При наличии направления от врача ПМСП в любую медицинскую организацию, с которой у поликлиники даже нет договора, факт исполнения услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения. Главное, клиника должна числиться в базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию.

— «Что делать, если мне дали направление на консультативно-диагностические услуги в одну организацию, но я хочу получить их в другой?»

— Если, например, пациенту в поликлинике дали направление на анализы в одну лабораторию, но он хочет пройти их в другой, потому что она расположена ближе к его дому или работе, он имеет на это право. После получения услуги в платёжной системе фонда автоматически формируется договор соисполнения. Повторюсь, медицинская организация должна состоять в базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию. Этот перечень поставщиков можно посмотреть на сайте фонда. К слову, к консультативно-диагностической помощи относятся приемы узких специалистов — кардиологов, эндокринологов, лоров, окулистов и т.д., лабораторные анализы — биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ, определение антител и другие, диагностические услуги, в том числе эндоскопические исследования, электроэнцефалография, эхокардиография, рентген, УЗИ.

— Что делать, если за последний год по объективным причинам образовалась задолженность по взносам в ФСМС? Или организация, допустим, перечисляя их регулярно в течение 9 месяцев, не делала этого последние три?

— Первое: проверьте свой статус застрахованности. Его можно проверить через телеграм бот «SaqtandyrýBot» https://t.me/SaqtandyryBot, на сайте НАО «Фонд социального медицинского страхования» https://fms.kz/, в личном кабинете egov. кz или в мобильном приложении Qoldau 24/7. Второе: уточните у бухгалтера организации, в связи с чем отсутствовала уплата за 3 месяца. По пункту 3 статьи 5 Закона РК «Об обязательном социальном медицинском страховании» лица, за которых не произведена уплата отчислений и (или) взносов в фонд для приобретения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования, обязаны внести взносы за неуплаченный период, но не более 12 месяцев, предшествующих дате оплаты, в размере 5% от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год соответствующим законодательством.

— Какие медуслуги может получить пациент, который не имеет статуса застрахованности в системе ОСМС?

— Незастрахованный пациент может получить услуги, которые входят в перечень гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Это скорая медицинская помощь, первичная медико-санитарная – прием участкового врача, диагностика и лечение заболеваний, профилактика, оздоровление, иммунизация, приверженность здоровому образу жизни, актив, патронаж, динамическое (диспансерное) наблюдение пациентов с хроническими заболеваниями. Также вправе рассчитывать на медпомощь в дневном стационаре и круглосуточном стационаре при лечении хронических заболеваний и социально значимых заболеваний. Сюда же относится медицинская реабилитация по туберкулезу, паллиативная помощь, трансплантация, лечение за рубежом, лекарственное обеспечение.

Какую ответственность несут работодатели в случае неперечисления взносов ОСМС?

В соответствии со статьей 92-1 Кодекса РК «Об административных правонарушениях» неисполнение, либо ненадлежащее исполнение работодателем обязанностей по отчислениям и взносам за ОСМС, будь то неуплата, несвоевременная или неполная уплата, влечет за собой предупреждение. При повторном совершении данных деяний в течение года после наложения административного взыскания налагается штраф на субъекты малого предпринимательства или некоммерческие организации в размере 20%, на субъекты среднего предпринимательства – в размере 30%, на субъекты крупного предпринимательства – в размере 50% от суммы неперечисленных отчислений. Кроме того, за задолженность по ОСМС для индивидуальных предпринимателей и работодателей предусмотрена пеня в размере 1,25% за каждый день просрочки, включая день оплаты.

— Поступает много вопросов, касающихся стоматологической помощи для детей в рамках ОСМС…

— Медицинская стоматологическая помощь детям до 18 лет оказывается в рамках обязательного соцмедстрахования. Детям доступны услуги по обезболиванию и удалению зуба, наложению пломбы, лечению пульпита, периодонтита, полного функционального восстановления анатомической формы зуба при гипоплазии, флюорозе, пластику уздечек губ и языка, рентгенографии челюсти и анестезию. Доступна для маленьких пациентов и ортодонтия, но только при наличии врожденных патологий челюстно-лицевой области. Но такие услуги, как, к примеру, установка брекетов не входит в пакет ОСМС, так как выравнивание зубов – эстетическая процедура, проводится платно.

— Еще вопрос от читателя: «Могут ли трудовые мигранты, иностранные лица с видом на жительство прикрепиться к поликлинике?»

— Иностранцы с видом на жительство имеют права наравне с казахстанцами, поэтому они могут беспрепятственно прикрепиться к поликлинике и получать помощь по ОСМС, при условии, что регулярно платят взносы и имеют статус «застрахованный». Трудовые мигранты должны оформить полис добровольного медицинского страхования, который обеспечит им доступ к ПМСП и специализированной медицинской помощи. При его отсутствии и развитии острых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, они могут рассчитывать на гарантированный объем бесплатной медицинской помощи.

By админ

Related Posts