В медицине есть такое понятие – «нулевой пациент». Под этим обычно подразумевается тот, с кого начинается эпидемия.
Но со времени введения системы страховой медицины все чаще мы слышим новый термин «нулевой случай». Суть его понятна руководителям медицинских организаций: помощь пациенту оказали, но средств из ФОМСа за оказанные услуги не получили. Более того, еще и штрафы «прилетают».
На заседании постоянной комиссии по социальным вопросам областного маслихата, где в очередной раз обсуждались вопросы финансирования медицинских организаций и вовлечения населения региона в систему ОСМС, примеров тому приводилось множество.
За частным случаем… издержки системы
Заместитель руководителя областного управления здравоохранения Елена Иванова:
– Человек приезжает за медицинской помощью из села в областной центр. Прооперировали в дневном стационаре. Наблюдение, перевязки нужны несколько дней. На съем жилья у человека нет денег. Кладем в стационар в ущерб себе.
Директор Многопрофильной областной больницы Нурлан Жаров:
– Видим, что у больного угроза инфаркта нарастает, а его очередь на портале подойдет через несколько месяцев. Идем на операцию, зная, что список дефектов, за которые у нас деньги снимут, увеличится.
По действующей линейной шкале мы не можем сверх месячного норматива госпитализировать людей. На 22 мая лимит на плановые операции по травматологии исчерпан.
Приходит по направлению человек со всеми анализами. Мы что, должны ему сказать: «Приходите в июне»? Прооперируем – случай будет зачтен как нулевой.
Из Егиндыкольского района приезжает бабушка. Не хватает двух анализов. Не будем же отправлять ее обратно за 500 км. Кладем. И опять же – «дефект», а то и «нулевой случай».
Главный врач городской поликлиники Галия Сабатаева:
– Суммы на диспансеризацию уменьшились в два раза. Оптимизированы все услуги.
Для больных туберкулезом предусмотрено видеоконтролируемое лечение. Пациент лег в стационар, значит, какое-то время контролировать по видеосвязи его не можем. В итоге – дефект.
Больной выписался из стационара утром. После обеда пришел к нам за назначениями: нужны контрольные анализы, рецепты. Опять дефект. Принимать в день выписки не имеем права. Но мы же эту информацию не видим. Да если бы и видели. Обратно отправлять?
– Есть недоработки системы, – эту фразу директор филиала по Акмолинской области НАО «Фонд социального медицинского страхования» Талгат Турмаганбет употреблял чуть ли не в каждом ответе на вопросы, задаваемые участниками заседания.
От чего и кого зависит количество жалоб
Приведенные им данные, по большому счету, должны стать основой для выводов не только, а, скорее, даже не столько в отношении фигурируемых в них медицинских учреждений. А опять же – о системе в целом, которую все совершенствуют и совершенствуют, а до ума довести не могут.
Анализ жалоб поступивших в фонд за первый квартал: в числе медицинских организаций, имеющих наибольшее количество жалоб, городская поликлиника, поликлиника «Виамедис» в Кокшетау, ТОО «Авиценна-Бурабай», поликлиника «Виамедис» в Степногорске, ТОО «Социально-медицинская компания «Жанұя». 65% жалоб связаны с отказом в оказании медицинской помощи на уровне ПМСП.
Но ответа на вопрос, почему авторам обращений в помощи отказано, участники заседания так и не получили. Не потому ли, в частности, что предписанный линейной шкалой лимит исчерпывается уже в 20-х числах каждого месяца?
И не потому ли, что, несмотря на все усилия МИО, дефицит медицинских работников, увы, не снижается?
– За этот квартал уволились 11 врачей. Ни один не прибыл. За один месяц ушли 12 медсестер с участков, – данные, приведенные Галией Зиябековной, очень тревожны.
И проблема эта с внедрением автоматизированной системы контроля, призванной отслеживать финансирование медуслуг и их качество, только возрастает. С первого июля из пилотного режима она перейдет в разряд повсеместной. По замыслу разработчиков, система должна фиксировать, как тратятся деньги: на реальную помощь или на фиктивные услуги. Пока же она стала дополнительной нагрузкой для врачей.
– Нет фильтра для определения профиля, нет возможности определить, где чьи дефекты и на какую сумму, – анализировал работу внедряемой системы Нурлан Каирович. – Каждый день приходят доктора: «Почему мы должны тратить время на доказательство обоснованности того, что делаем».
На очередное «будем дорабатывать» Галия Зиябековна отреагировала должным образом: «Ну так доработайте, а потом уже внедряйте».
Если следовать протоколу…
– У нас медицина не пациенто-, а протоколоориентированная, – для такого вывода ветерана медицинской отрасли Серика Какенова оснований, к сожалению, в избытке.
«Шаг вправо или влево» от протокола чреват очередным дефектом, за который деньги снимут. И часто немалые.
Сегодня выявленные дефекты анализируют эксперты, в данном регионе не проживающие. Цель очевидна: снижение коррупционных рисков. Результат – «получилось, как всегда».
– У каждого эксперта – подходы разные. Акмолинские – все подробно обосновывают, ссылаются на НПА. Эксперты из некоторых регионов этого не делают, – признавал проблему Талгат Турмаганбет.
Получается, что до сей поры единого подхода по республике нет. И в очередной раз услышали: «Довели проблему до центрального уровня. Будет дорабатываться».
– Дефекты были и будут. Потому что медицина – не арифметика, – утверждение Елены Юрьевны близко к аксиоматичному.
Но какая часть действительно происходит по вине медицинских работников?
Прооперировали больного, получившего травму, и у него есть и сопутствующие заболевания. Закрыть на них глаза доктора в стационарах не могут. Лечат. А по протоколу не должны этого делать. Дефект.
В выходные дни в областную детскую больницу поступает ребенок с острым воспалением яичек, уже и некроз начинается. Все клинические показания к операции для врача очевидны. Срочная операция прошла успешно. Но по заключению эксперта – дефект. Не провели предписанное протоколом УЗИ мошонки.
Только ли доктора виноваты, что, по информации Елены Ивановой, в Сандыктауской больнице сумма снятий средств более, чем в 200 раз превышает стоимость услуг?
И вновь о дефектах, деньги за которые снимаются из года в год. Причина – отсутствие разрешительного заключения санэпиднадзора. Не могут его выдать, хотя прекрасно знают, что постоянно ужесточающиеся требования к зданиям больниц 1960-х годов постройки в принципе не применимы. Но дифференцированных, приближенных к реалиям нормативов нет.
Бюджет у нас «не резиновый», но…
С 2026 года планируется оплату за незастрахованных граждан категории Д (кризисные) и Е (экстренные) производить из местного бюджета. Пока речь идет о 2% от средней месячной заработной платы по стране. Нагрузка на местный бюджет немалая.
На второе мая численность застрахованных акмолинцев 638 077 человек – 82,4% всего прикрепленного населения. Незастрахованных – 140 281 (18%).
Причем 75% незастрахованных относятся к категориям благополучных, имеют возможность отчисления и взносов на ОСМС.
Причины, по которым они этого не делают, по мнению экспертов, таковы: неграмотное ведение бухгалтерии в ИП, где они работают, неосведомленность о возможности зарегистрироваться в качестве безработных (сезонные работники), в их числе студенты, обучающиеся за рубежом, трудовые мигранты…
Но на уровне здравого смысла и личных бесед с земляками: главной причиной все-таки является недоверие к системе ОСМС: «Зачем? Все равно я к платному доктору хожу».
И пока изменений не предвидится..
Фото с сайта gov.kz
