«ОБЪЕДИНИМСЯ, ЧТОБЫ ЛИКВИДИРОВАТЬ ТУБЕРКУЛЕЗ!»
Под таким девизом с 24 февраля по 24 марта пройдет ежегодный всемирный месячник по борьбе с туберкулезом.
Акмолинский областной противотуберкулезный диспансер, отметивший в прошлом году свое 70-летие, традиционно принимает в нем самое активное участие. На этот раз здесь начали с подготовки информационно-просветительной страницы для читателей «АП».
Залог успеха — интегрированный подход
Туберкулез — одно из древнейших инфекционных заболеваний на земле, и сегодня остается серьезной угрозой для человечества. Ликвидация глобальной эпидемии туберкулеза (ТБ) — одна из задач, принятых в 2015 году ООН Целей в области устойчивого развития (ЦУФ) до 2030 года.
В Казахстане благодаря поддержке Главы государства и качественной реализации комплекса противотуберкулезных мероприятий за последние 10 лет снизились показатели заболеваемости туберкулезом в 2,2 раза и смертности — в 5 раз.
По итогам 2016 года в республике отмечается стабильная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу. Об этом свидетельствует снижение заболеваемости туберкулезом в целом по стране на 9,9%, (52,7 против 58,5 в 2015 году на 100 тыс. населения). По данным Национального центра проблем туберкулеза (НЦПТ) МЗ РК, снижение показателя заболеваемости наблюдается во всех областях.
Придерживаясь политики Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного союза борьбы с туберкулезом, мероприятия по борьбе с ним в Казахстане интегрированы в сеть первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
В рамках реализации государственной программы «Денсаулық» НЦПТ разработана новая национальная стратегия борьбы с туберкулезом «Интегрированный контроль туберкулеза на 2016-2025 годы». Данный документ конкретизирует и сокращает сроки реализации мероприятий, предусмотренных в Комплексном плане, утвержденном Постановлением Правительства РК от 31 мая 2014 года №597.
Тем не менее проблема туберкулеза в республике остается актуальной, соответственно, и в нашем регионе продолжает оставаться серьезной и требует интенсивной работы в плане профилактики, раннего выявления, достижения эффективности лечения.
В соответствии с критериями ВОЗ показатели по туберкулезу должны рассчитываться с учетом зарегистрированных новых случаев и рецидивов данной инфекции. Распространенность по республике составляет 80,7%, а по нашей области 102,2% на 100 тысяч населения. На фоне других областей регион занимает 6-ю позицию. Комплексный план, утвержденный Правительством включает основные направления борьбы с туберкулезом: административные, организационные, социально-экономические, профилактические, лечебно-диагностические, межсекторальные блоки. Их реализация распределена по уровням: республиканский, местные исполнительные органы и НПО.
В нем определены основные индикаторы по оценке эффективности деятельности противотуберкулезных организаций и сети ПМСП. С 2008 года в области осуществляется госпитализация больных с учетом эпидемиологического статуса, что соответствует требованиям, предусмотренным в Комплексном плане. За последние 8 лет в области сокращено 418 коек, т.е. 55% от имевшихся, и это свидетельствует о снижении количества больных, нуждающихся в стационарном лечении.
Противотуберкулезную помощь населению оказывают в двух противотуберкулезных организациях общей мощностью 342 круглосуточные койки (ОПТД и Степногорский МПТД, в структуре которого 30 коек для реабилитации переболевших ТБ лиц).
Впервые в республике с 2012 года, опираясь на международный опыт, наша область внедрила лечение больных в амбулаторных условиях. Открыты стацио-нарозамещающие технологии, организована система удержания пациентов на лечении с вовлечением социальной службы, ДУИС, ДВД, НПО.
Принятое решение одобрено и распространено по республике. На базе нашего диспансера проходили обучение специалисты других регионов. В течение 2014-2016 гг. организация противотуберкулезной помощи, эффективность, правильность статистического учета по всей стране проверена Генеральной прокуратурой. Итоги проверки показали, что Акмолинская область — один из регионов, в работе которого не установлены грубые нарушения и факты сокрытия заболеваемости и смертности.
Область неоднократно посещали эксперты ВОЗ, при этом получена положительная оценка проводимым мерам. С 2016 года в числе 4-х пилотных регионов республики у нас начато лечение новыми препаратами 39-ти больных, за ходом лечения ежемесячно осуществляется контроль со стороны международных экспертов.
Начиная с текущего года, область включена в пилотный проект гранта Глобального Фонда по новой модели финансирования в числе 4-х регионов (Акмолинская, Актюбинская, ВКО, ЮКО).
Современным оборудованием оснащено и легочно-хирургическое отделение областного противотуберкулезного диспансера, где проводятся все виды хирургических вмешательств по поводу этого заболевания. Ежегодно здесь проводятся более ста операций на легких.
На сегодня основными задачами специалистов первичного медицинского звена определены: раннее выявление туберкулеза, контролируемая химиотерапия и санитарно-просветительная работа. И в этой связи необходимо обратить внимание на следующие вопросы: Учет и прикрепление жителей административных территорий: без определенного места жительства (БОМЖ), мигрирующее население (в течение года взято на учет по г.Кокшетау 15 больных БОМЖ, не имеющих прикрепления к поликлиникам), что не позволяет произвести регистрацию и в полной мере проводить эпидемиологическое расследование. Необходимо межсекторальное взаимодействие всех ведомств и служб. Как последствия неправильного учета населения допускаются погрешности в ходе составления плана флюорографического осмотра, отборе групп риска. Соответственно, выявляются лица, не прошедшие осмотр на ТБ 2 и более лет, перевыполнение плана за счет отдельных групп. Анализ показывает, что в некоторых районах качество флюорографических осмотров остается низким: (Егиндыкольский, Енбекшильдерский, Жаксынский, Жаркаинский, Сандыктауский, Шортандинский районы).
Другим современным методом выявления туберкулеза является бактериоскопический. Эффективность выявления бактериоскопическим методом по области достигает рекомендуемого уровня — 5,7%. Обследование детского населения методом туберкулинодиагнос-тики выполнено на 98,2%, страдает охват в ряде районов (Ерейментауском (81,6%), Целиноградском (88,7%), Жаксынском (90,9%), Коргалжынском (94,4%) и г.Степногорске (89,1%). Все еще высоким остается процент сомнительных результатов пробы Манту по отдельным районам при областном 14,1%. Начиная с 2015 года в области обеспечивается обследование туберкулиноположительных детей из очагов современным более чувствительным препаратом Диаскинтест, для закупа которого из местного бюджета было выделено 7,6 млн тг. Начиная с 2018 года, закуп данного препарата должен осуществляться за счет организаций ПМСП. В этой связи средства на его приобретение должны быть предусмотрены в плане 2018 года, и обеспечен 100% охват обследованием всех туберку-линоположительных детей с применением Диаскинтеста.
В результате отдельных недоработок со стороны лечебных организаций, несвоевременного обращения за медицинской помощью и прикрепления к поликлиникам по месту жительства в области зарегистрировано 11 запущенных случаев туберкулеза (в Буландынском районе 3 пациента, по 2 случая в г.Кокшетау, Атбасарском и по 1 случаю в Аршалынском, Бурабай-ском, Зерендинском и Шортандинском районах. Все случаи были разобраны с принятием управленческих мер на уровне управления здравоохранения).
Главной целью выявления и обследования контактных лиц является раннее выявление туберкулеза, а также определение тубинфицированных детей с целью проведения профилактического лечения.
В среднем в Казахстане на один случай заболевания должно быть установлено не менее 4 контактных лиц, для этого больные и их родственники не должны скрывать случаи контакта, родственные отношения с заболевшим, т.к. это может послужить причиной запущенных форм данной инфекции. Так, например за прошлый год регистрация заболеваемости девяти контактных лиц подтверждает некачественное проведение эпидрасследования заболело 9, в т.ч. 5 взрослых, 1 подросток и 3 ребенка). При соответствующем выполнении противоэпидемических мероприятий заболеваемость среди данного контингента можно было предупредить.
Охвачены изоляцией и оздоровлением 91 % детей из очагов. В санаторных группах при детских дошкольных учреждениях оздоровлены 835 детей. В санаториях «Арай» и «Бурабай» оздоровлены 315 детей и подростков, в школе-интернате «Жулдыз» — 619. Горячим питанием обеспечены 1252 школьника на 23,3 млн тг. Низкий охват отмечен в Целиноградском, Зерендинском районах, г.Степногорске.
В рамках новой Национальной стратегии нужно пересмотреть подходы к профилактике туберкулеза, усилить межведомственное взаимодействие и социальное сопровождение пациентов.
В течение прошлого года зарегистрированы 38 пациентов — нарушителей режима, из них 15 были оформлены на принудительное лечение, 12 находятся в розыске по сегодняшний день, что говорит о низкой активности наших коллег, слабой разъяснительной работе среди больных о последствиях для них и окружающих, недостаточном взаимодействии с органами полицейской службы.
Из числа больных, находящихся на стационарном лечении, 164 или 13% страдают сопутствующей патологией и состоят на диспансерном учете, в связи с этим руководители первичного медицинского звена должны своевременно решать вопрос обеспечения лекарственными средствами в рамках ГОБМП больных, находящихся в противотуберкулезных стационарах.
Эффективность лечения новых случаев с бацилловыделением составила 91 % (норма 85%), больных ТБ с множественной лекарственной устойчивостью — 83,3% (норма не ниже 75%). Необходимо усилить работу над эффективностью лечения, соблюдение требований к непосредственно конролируемому лечению (прием лекарств при медработнике), обеспечив его на всех этапах, т.е. на амбулаторном уровне, на уровне ПМСП и стационарах, расширить стационарозамеща-ющие технологии, усилить работу с нарушителями.
В области в течение ряда лет осуществляется тесное сотрудничество с неправительственной организацией «Луч надежды», что положительно повлияло на достижение 100% охвата диспансерным наблюдением лиц, освободившихся из исправительных учреждений.
В результате проводимых мероприятий показатель заболеваемости по итогам 2016 года составил 70,5% на 100 тысяч населения против 72,9% за 2015 год, со снижением на 3,2% (РК — 52,8). Смертность составляет 4,2% на 100 тыс. населения (абс. — 31) против 4,9% в 2015 г. (абс.-36), со снижением на 14,3% (РК — 3,4). Снизилось количество рецидивов туберкулеза на 10,6%.
В наступившем году в области для реализации Национальной стратегии интегрированного контроля над туберкулезом и индикаторов Комплексного плана необходимо укрепление материально-технической базы противотуберкулезных организаций с обеспечением эффективной системы вентиляции. Для эффективного использования средств и предотвращения внутри-больничного перезаражения следует расширить амбулаторное лечение и пересмотреть коечную мощность стационаров, предназначение Степногорского межрайонного противотуберкулезного диспансера. Предстоит решить вопрос укомплектования кадрами организаций ПМСП и их обучения. На повестке дня — обеспечение полного объема профилактических и противоэпидемических мероприятий независимо от прикрепления по месту фактического проживания; повышение качества профосмотров на туберкулез на уровне первичного звена. Предстоит также усилить работу по информированию родителей о необходимости вакцинации БЦЖ; повысить качество медобслуживания детей в части обеспечения профилактических и оздоровительных мероприятий. Важно также социальное сопровождение на этапах амбулаторного лечения и сотрудничество с НПО с целью исключения отрыва и достижения эффективного результата лечения; принятие мер к нарушителям режима лечения совместно с полицейскими службами и судебными органами.
Такой интегрированный подход к борьбе с туберкулезом, объединение усилий системы здравоохранения, других ответственных органов, НПО и всей общественности в вопросах профилактики и лечения этого коварного заболевания обязательно приведет к снижению его распространенности среди населения.
Касымжан ТАШМЕТОВ,
главный врач АОПТД,
д.м.н.
Своевременно поставить точный диагноз
Флюорографические осмотры — основной и пока единственный способ выявления начальных форм заболевания туберкулезом у взрослых и подростков. При этом также выявляются и другие скрыто протекающие заболевания, например, пневмония, рак легкого и т.д.
Туберкулез — коварное заболевание, которое длительное время не проявляется, и человек чувствует себя абсолютно здоровым. Ежегодные флюорографические обследования помогают выявить туберкулез своевременно, когда он полностью излечим.
У лиц, уклоняющихся от флюорографического обследования, часто выявляются запущенные формы заболевания с распадом легочной ткани, которые не только трудно поддаются лечению, но и являются источником заражения окружающих.
Ежегодно в области около 80% взрослого и подросткового населения обследуются при профилактических флюорографических осмотрах, это около 430000 человек. Согласно приказу МЗСР РК от 22.08.2014 г. «Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу» проводится отбор лиц группы риска для обследования флюорографическим методом.
Для осмотра лиц из отдаленных сельских местностей используются 8 передвижных флюороустановок. Благодаря их работе в прошлом году было обследовано около 98000 человек.
Лицам, у которых выявлена патология в легких, необходимо пройти более углубленное дообследование с применением рентгенологических, томографических, лабораторных методов исследования. Следует подчеркнуть, что около 68% из всех больных туберкулезом выявляются при флюорографических осмотрах, т.е. это пациенты с ограниченными процессами в легких, лечение которых проходит эффективнее и в более короткие сроки.
В современных условиях в диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем химиотерапии и оценке их эффективности, а также в прогнозировании течения инфекционного процесса важную роль играют также бактериологические исследования.
Лабораторная служба диагностики представлена централизованной клинико-бактериологической лабораторией областного противотуберкулезного диспансера, 18-ю бактериоскопическими пунктами в сети ПМСП и 2-мя посевными пунктами (г.Степногорск и г.Атбасар). Все лаборатории оснащены современным оборудованием. В клинико-бактериологической лаборатории ОПТД в рамках пилотного проекта за счет средств Глобального фонда в начале 2017 года, завершена установка эффективной системы вентиляции с целью предотвращения заболеваемости персонала.
В соответствии с современными программами ВОЗ, основой выявления туберкулеза считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики.
Эта методика входит в поликлинический и клинический минимум обследования пациента. За 2016 год обследовано 5367 лиц с подозрением на ТБ, выявлено 306 больных, что составило 5,7% (стандарт ВОЗ — 5-10%).
Культуральная диагностика туберкулеза переживает в настоящее время принципиальные изменения, связанные с внедрением в практику с 2010 года в нашей клинико-бактериологической лаборатории полностью автоматизированных систем культивирования МБТ. Это позволяет получить результат уже через 1-2 недели, в отличие от 4-10 недель при традиционных методах. За 2016 год обследовано 2228 лиц, выявлены 764 (34,3%) больных.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ с 2011 года мы впервые в Казахстане внедрили молекулярно-генетические исследования туберкулеза (Hain test и Gene-Xpert MTB/RIF) для сокращения сроков выявления возбудителя, видовой идентификации и определения лекарственной резистентности микобактерий. Преимущества: высокая производительность бактериологической диагностики ТБ: 2-3 дня Hain test, 2 часа для Gene-Xpert.
За 2016 год методом Hain test обследованы 973 больных, из них положительных — 220 (22,6%), методом Gene-Xpert-1000 больных, выявлен туберкулез у 327 (32,7%).
В рамках выполнения государственной программы борьбы с туберкулезом Акмолинская область включена в пилотный проект Глобального фонда на 2016-2019 годы. Планируется оснащение аппаратами Gene-Xpert MTB/RIF и картриджами, что позволит обеспечить обследование всех лиц с подозрением на туберкулез современными бактериологическими методами.
Жанат ГАЗИЗОВ,
заместитеть главврача АОПТД;
Зауреш МУРЗАХМЕТОВА,
заведующая клинико-бактериологической лабораторией,
к.м.н., врач высшей категории.
Помогут новые лекарства
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью — это особая форма заболевания, при которой его микобактерий становятся устойчивыми ко многим противотуберкулезным препаратам, и это несет глобальную угрозу здоровью и жизни всего человечества.
Различают две лекарственные устойчивости микобактерий туберкулеза. Первичная — к одному или нескольким препаратам у пациентов, которые ранее не получали лечение. Приобретенная — к одному или нескольким препаратам у пациентов, получавших лечение от туберкулеза, то есть она сформировалась в процессе терапии. Если пациент проходил лечение с перерывами в приеме противотуберкулезных препаратов, устойчивость микобактерий может перейти на следующую ступень — широкую лекарственную устойчивость.
Основными факторами формирования туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью являются несоблюдение принципа непосредственно наблюдаемого лечения туберкулеза в прежние годы и в настоящее время, перерывы в лечении, длительные контакты с больными (внутрибольничная, тюремная трансмиссия).
Лечение больных туберкулезом — бесплатное, комплексное, проводится в стационаре, а затем в санаториях или амбулаторно под контролем медицинских работников. Курс лечения 20-24 месяца.
В нашей области данная категория больных начинает лечение в областном противотуберкулезном диспансере, через 2-3 месяца для продолжения лечения они переводятся в Степногорский диспансер или Атбасарское, Мариновское отделения областного диспансера. Благодаря поддержке местных исполнительных органов в плановом порядке принимаются меры для улучшения условий пребывания, питания больных. Бесперебойное лекарственное обеспечение организовано централизованно за счет республиканского бюджета.
На амбулаторном этапе больной может продолжить лечение дома или в условиях областного специализированного противотуберкулезного санатория. По решению центральной врачебно-консультативной комиссии в этот период некоторые больные могут также работать или учиться.
По статистическим данным в области с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью состоят на учете 472 больных, это около 55% всех больных туберкулезом, из них выявлены в 2016-м году 312. Эффективность лечения больных с таким диагнозом в регионе составляет 86,3%(при рекомендуемой ВОЗ не менее 75%).
С апреля 2016 года в нашем регионе в рамках пилотного проекта «endTB» начато лечение новыми противотуберкулезными препаратами. На сегодняшний день его проходят 39 больных. Особенность этих препаратов в том, что они хорошо переносятся и более эффективны, имеется возможность сокращения курса лечения.
В лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью немаловажную роль играет питание. Оно должно быть полноценным, калорийным и сбалансированным, не реже 4-5 раз в день.
Следует помнить, что туберкулез излечим, при своевременном выявлении и рано начатом лечении. Пациенты излечиваются при непрерывном применении современных схем лечения, в случаях его нарушения заболевание может приобрести неизлечимую форму и привести к смерти.
Если у вас обнаружили лекарственно-устойчивую форму туберкулеза, строго следуйте рекомендациям врача, поскольку только полноценное и комплексное лечение обеспечит полное выздоровление.
Основными мерами профилактики для близких родственников пациентов являются соблюдение мер личной гигиены, полноценное питание, ведение здорового образа жизни, у детей с профилактической целью может применяться химиотерапия противотуберкулезными препаратами.
Сауле СОЛТАНБЕКОВА,
врач-фтизиатр высшей квалификационной категории АОПТД.
Для чего нужна вакцинация
В минувшем году 366 новорожденных акмолинцев не получили необходимую вакцинацию против туберкулеза. И пусть это чуть более трех процентов появившихся на свет за это время малышей, но отмечающийся рост не привитых детей вызывает тревогу. Участились случаи отказа от вакцинации БЦЖ по религиозным мотивам, по причине недоверия к составу вакцины, неправильной информированности родителей о возможных побочных явлениях на прививку. Высокий уровень отказов — в Аршалынском, Буландынском, Ерейментауском районах.
Вакцина БЦЖ — это ослабленный вакцинный штамм, который не может вызывать заболевания настоящим туберкулезом, но позволяет вырабатываться иммунитету против него. Поскольку иммунитет, направленный против туберкулеза, вырабатывается только тогда, когда в организме присутствует возбудитель или его вакцинная замена, сделать убитую вакцину невозможно, поэтому во всех странах применяется одна и та же вакцина БЦЖ различных производителей .
В Казахстане централизованный закуп вакцины производится за счет республиканского бюджета и строго проводится контроль за транспортировкой и хранением препарата. Согласно Республиканскому национальному календарю прививка БЦЖ делается в родильном доме в первые 4 дня жизни ребенка в левое плечо, на границе его верхней и средней трети.
Почему так рано? Дело в том, что, к сожалению, ситуация с туберкулезом в обществе неблагополучна, и далеко не все больные туберкулезом, выделяющие возбудитель, знают о своей болезни и, соответственно, не получают лечения и являются переносчиками инфекции. Невакцинированный БЦЖ ребенок, при контакте с больным заболевает туберкулезом сразу. Давно известно, что чем раньше ребенок инфицирован, тем больше вероятность перехода инфекции в болезнь, и тем более неблагополучным и тяжелым будет течение заболевания. Поэтому прививку делают максимально рано, чтобы у ребенка успел выработаться иммунитет.
Чего не нужно бояться после вакцинации? Скажем несколько слов о нормальном течении поствакцинального процесса, так как на эту тему бывает удивительно много вопросов. В норме, когда через 6-8 недель после вакцинации (в возрасте полутора-двух месяцев) начинается поствакцинальная реакция: ранее незаметный беловатый узелок приподнимается на коже, сначала напоминая комариный укус, а потом на месте прививки появляется пузырек, заполненный светло-желтой жидкостью, затем (обычно к 3-4 месяцам) пузыреклопается, место прививки покрывается корочкой, которая сходит несколько раз и появляется вновь. Все это — совершенно нормальный процесс, а не «жуткий гнойник», как описывают его некоторые родители. Никакого особого ухода за местом прививки не нужно, нельзя смазывать гнойничок никакими дезинфицирующими средствами, йодом, зеленкой или мазями — это может убить недостаточно стойкий вакцинный штамм и нарушить ход поствакцинальной реакции.
Что должно насторожить родителей? Дело в том, что редко, но бывает, что вакцина попадает подкожно, а не внутрикожно — образуется нагноение, но уже под кожей, при этом внешне гнойничка нет, есть горошина под синюшной кожей. Также может отмечаться увеличение лимфоузлов подмышкой слева. Все это — признаки возможного осложнения вакцинации БЦЖ, и на это следует обязательно обратить внимание участкового доктора. За истекший период зарегистрировано 7 случаев поствакцинальных осложнений по области в виде подмыщечных лимфаденитов. Детям, перенесшим такие осложнения, последующие прививки против туберкулеза не проводятся.
Иммунитет после вакцинации БЦЖ держится 6-7 лет, поэтому всем детям с отрицательной реакцией Манту в этом возрасте предлагают повторную вакцинацию БЦЖ. По области в 2016 году из подлежавших ревакцинации БЦЖ 6285 детей охвачено 6167 (98,1%).
Сейчас, на волне модного антипрививочного поветрия, некоторые родители считают, что прививки — это вред, так как в них содержится фенол, ртуть и прочее. Дело в том, что в вакцине БЦЖ действительно есть консерванты, но без этого живую вакцину не сделать. Доказательная медицина опровергает взаимосвязь между наличием ртути, фенола и др. в вакцинах и развитием детских болезней, т.е. то количество так называемых вредных веществ и то физико-химическое состояние, в котором они присутствуют в препарате, не могут причинить вреда организму. Все доводы против прививок по причине наличия в них вредных веществ — не более, чем дезинформация.
Вакцина БЦЖ не защищает организм от заражения возбудителем туберкулеза, но она защищает от перехода скрытой инфекции в явную болезнь (примерно у 70% привитых), и практически на 100% защищает детей от тяжелых форм заболевания: а в случае заражения у привитых детей развиваются легкие формы туберкулеза, которые при соответствующем лечении имеют благоприятные исходы. К сожалению, в 2014 году в Акмолинской области зарегистрирован случай летального исхода годовалого ребенка, не привитого вакциной БЦЖ, от туберкулезного менингита.
Именно применение вакцины БЦЖ позволило добиться в республике значительного снижения заболеваемости детей туберкулезом, и уже много лет туберкулезный менингит у них встречается крайне редко.
Здоровье ваших детей в ваших руках!
Рысты ШОЛАТАЕВА,
зав. детским отделением АОПТД,
врач-фтизиопедиатр высшей квалификационной категории.
